换瓣术后如何抗凝？

分机械瓣和生物瓣两个方面

楼主的话题很有现实意义,大家(尤其心外和心内的同行)积极发言啊

尽管人群华法林平均维持量随体重增加而增加,与体重呈显著正相关,但个体华法林维持量与体重不是绝对平行,除体重外还有其他因素影响华法林维持量,术后早期影响因素更多。逐一因素分析非常复杂和困难,最好用一综合指标反映患者对药物的反应(姑且称其为敏感性) ,患者服用华法林后INR值上升的速度和幅度反应其对华法林的敏感性。文献报道口服首剂华法林后2 h,血浆华法林浓度即明显上升,而24 h内PT和INR却无明显变化, PT于36 h后逐渐延长。一般需36～48 h才能达到抗凝作用高峰。根据抗凝开始第3～4天INR值上升速度及幅度可判断个体对华法林敏感性。根据敏感性加减,不敏感者适当加量,很敏感者适当减量。
东方人心脏瓣膜置换术后,抗凝治疗维持INR在2.0～3.0较为适宜,这对于我国的患者可作为参考。由于我国的出血并发症远远高于血栓并发症,近年来,有学者建议机械瓣置换术后INR控制在1.8～2.0 (单瓣置换)或2.0～2.5（双瓣置换) ;但有的学者认为安全有效使用华法林应保持INR在2.0～3.0,目标值2.5,机械瓣置换术后INR应在2.0以上。本研究结果显示, INR目标值在2.0～2.5未发生明显出血并发症。

                                                                  抗凝监测方法
抗凝药物尤其是华法令治疗剂量与中毒剂量非常接近, 必须对用药的抗凝强度进行监测, 主要的监测方法如下。
1　凝血酶原时间比值和国际标准比值　1954 年,美国心脏协会将华法令抗凝强度定为凝血酶原时间比值(Po rth rom b in T im e Rat io, PTR ) 2. 0～ 2. 5。1982 年世界卫生组织(WHO ) 建议将凝血激酶试剂的活性用国际敏感指数( In ternat ional Sen sit ivityIndex, IS I) 进行标定, 并用IS I 值将PTR 进行指数化校正, 所得结果称INR, 即INR= (PTR ) ISI。该指标的
优点在于消除了试剂活性不稳定的影响因素, 相对准确地反映抗凝强度, 从而增加抗凝治疗的安全性。对适合中国人心瓣膜置换术后的抗凝强度, 有报道INR 为1. 8～ 215, 也有报道为1. 5～ 2. 0。据华法令的抗凝机制, 抗凝治疗48～ 72 h 后的INR 才能真正代表其抗凝强度。
2　凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ浓度　华法令抑制凝血因子Ⅱ (凝血酶原)，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ等的合成, 直接测定这些因子便可了解其抗凝强度, 凝血因子Ⅶ在血中半衰期最短, 对抗凝作用反映最灵敏, 与INR 值相关性较好, 但抗凝早期不能完全反映华法令的作用; 凝血酶原在血中半衰期最长, 对凝血功能的作用最明显, 口服华法令后, 血中凝血酶原浓度降低的程度与凝血功能受抑制的程度明显相关。有人认为监测凝血酶原浓度可发现PTR 及其他方法不能测出的出血倾向, 监测抗凝并发症的作用明显优于PTR及INR, 并较PTR 法减少85% 的抗凝并发症, 凝血酶原用于监测抗凝治疗较INR 敏感、稳定。但它对早期抗凝监测反映较迟缓, 需抗凝治疗48～ 72 h 才能正确反映抗凝效果。
3　血浆凝血酶原片段　血浆凝血酶原片段1+ 2(F1+ 2) 是凝血酶原受凝血酶原酶和因子Xa 水解时所释放出的片段, 其血浆水平反映了凝血酶的生成量,是凝血激活敏感和特异的分子标志物, 是目前预测血栓形成和评价抗凝效果的理想指标之一。国内外已开始应用于临床。心脏机械瓣膜置换术后血浆F1+ 2浓度显著升高, 华法令抗凝后明显下降, 国内有学者通过测定其含量来指导合理强度的抗凝。由于F1+ 2依赖于凝血酶原浓度, 因此对早期抗凝的监测也较迟缓。
4　尿纤维蛋白肽A 　FPA 是凝血酶水解纤维A链释放出的小分子多肽(可以在尿液中稳定存在, 反映纤维蛋白原向纤维蛋白转化的过程, 即凝血过程总的结果) , 亦是凝血酶生成及活性特异而敏感的分子标志物。尿纤维蛋白肽A (U FPA ) 是采用方便、准确的高效液相色谱法(HPLC) 测得的, 可以稳定地反映某一阶段内凝血过程活动总的结果，在纤溶系统相对稳定的情况下, 能准确判断抗凝效果。

问题1：检测INR值时，抽血时间和服药时间是否有关系？

比如患者在1600时服药，而抽血时间在1530左右，会影响INR值吗？

问题1：检测INR值时，抽血时间和服药时间是否有关系？

答复: 这个问题属于时间治疗学领域的问题。与药代动力学/药效动力学有关，近年来在抗生素的合理使用中逐步得到重视，但抗凝治疗学中未给予关注。抽血时间和服药时间有关系。而且药物半衰期越短，关系越大。华法林半衰期较长，约36~44小时(为方便计算,可以选择48小时)。所以连续用药，每经过一个半衰期（即1.5~2天），其血浆稳态浓度就会有百分比的提高,抗凝活性也逐步增强.为了使INR能准确的反映华法林对应剂量(血浆稳态浓度)的疗效,每使用一个剂量的华法林若干小时后(最好是在其半衰期的倍数长度,如24小时,36小时,48小时)立即检测INR,这样就可以使华法林与INR一一对应. 举例说明:华法林3毫克 每天中午12点口服一次, 在第3天中午12时(此时过了一个半衰期,实际血浆中起效的华法林剂量大约为1.5毫克)这时抽血检测INR值反映的是1.5毫克的抗凝效果.

16:00时服药，而抽血时间在15:30左右，会影响INR值吗？

15:30的INR反映的是前一个剂量的疗效,不能评价在这以后的疗效,因为时间点不同,起效的剂量也不一样.

这个问题很好。对于抗凝还是INR一定要达标（2.0-3.0）

检测INR值时，抽血时间和服药时间是否有关系？

这个问题很好,答复也很好,欢迎大家来讨论