我国肺动脉高压专家共识阐释

1　定义与专用术语说明

有几个概念特别重要,需要反复强调。主要有肺循环高压、肺动脉高压、特发性肺动脉高压等3个概念。

肺循环高压是指包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺动脉高压的总称。整个肺循环,任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺循环高压,对应英文术语为“Pulmonary hypertension”。而肺动脉高压是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常,主要原因是肺小动脉原发病变,故需肺毛细血管嵌顿压( PCWP)正常才能诊断,对应英文术语为“Pulmonary arterial hypertension”。目前被划分为肺循环高压的第一大类。国内也有专家称之为“动脉型肺动脉高压”。特发性肺动脉高压是没有发现任何原因,包括遗传、病毒、药物而发生的肺动脉高压,对应英文术语为“Idiopathic pulmonary arterial hypertension”。

另外,需要重点突出肺循环血压增高的诊断标准:在海平面状态下,静息时,右心导管检查肺动脉收缩压> 30mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) ,和(或)肺动脉平均压> 25

mm Hg,或者运动时肺动脉平均压> 30 mm Hg。此外,诊断肺动脉高压,尚需包括PCWP < 15 mm Hg。需要强调,上述标准为右心导管数据,并非无创检查手段估测的数据。

2　肺动脉高压的诊断分类

1998年以前,肺循环高压仅分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压两大类。2003年威尼斯会议对Evian诊断分类标准进行修订,将肺循环高压共分为5大类, 21亚类 ;其中最大的变化是废除原发性肺循环高压的概念,而将之细化为特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压,其他类型的肺动脉高压包括相关因素引起的,例如减肥药、人类免疫缺陷病毒(H IV)感染、结缔组织病和先天性心脏病等。另外,将肺静脉闭塞病及肺毛细血管瘤这两类疾病从肺静脉高压系列里转移到肺动脉高压系列中[。

我们要求将肺动脉高压患者的诊断必须定位清楚,才能制订下一步治疗方案。每一大类的肺动脉高压患者治疗基本原则都有很大的区别。

3　诊断

因为肺动脉高压诊断的复杂性,强烈建议患者到肺血管疾病专科中心就诊,进行全面的诊断和功能评价。

311　病史

31111　症状　肺动脉高压本身没有特异性临床表现,最常见的首发症状是活动后气短、晕厥或眩晕、胸痛、咯血等。需要强调:肺动脉高压患者首次出现症状需要认真记录,首次出现症状的时间需要尽可能详细,因为首次出现症状的时间距离确诊为肺动脉高压的时间与预后有明确的相关性。

31112　危险因素　( 1)既往史:慢性支气管炎、阻塞型肺气肿、先天性心脏病、肝病、贫血、左心疾病、睡眠呼吸障碍、静脉血栓病等都是提示肺动脉高压具体分类的重要线索。

(2)个人史:需要注意患者有无危险因素接触史,如印刷厂和加油站工人接触油类物品、接触H IV感染患者、同性恋、吸毒等特殊接触史。血吸虫疫区居住史。( 3)婚育史:女性要注意有无习惯性流产,男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史。(4)家族史:家族有无任何类型的肺动脉高压患者是重点采集问题,有无其他家族遗传病史对于发现新的危险因素,帮助诊断分类具有重要意义。

312　体格检查　肺动脉高压的体征多与右心衰竭有关,常见有紫绀、颈静脉充盈或怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进等。需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提示诊断: (1)上下肢的差异性紫绀,单独下肢出现杵状趾而手指正常往往是诊断动脉导管未闭的重要线索。如果上下肢均存在杵状指(趾)往往提示已可诊断艾森曼格综合征。(2)鼻出血,体表皮肤毛细血管扩张往往提示患者合并遗传性出血性毛细血管扩张症。(3)胸骨左缘喷射性杂音并向右侧传导往往提示室间隔缺损等畸形的存在。(4)面部红斑、关节畸形、外周血管杂音均提示患者结缔组织疾病的征象。(5)下肢静脉血栓栓塞往往有腓肠肌压痛,且病侧下肢周径一般比对侧粗1 cm以上。

313　实验室检查

31311　心电图　心电图无法确诊肺动脉高压,但是可以帮助我们估测: (1)病情严重程度。( 2)治疗是否有效。( 3)肺动脉高压分类。肺动脉高压特征性的心电图改变有1)电轴右偏。(2) Ⅰ导联出现s波。(3)右心室肥厚高电压,右胸前导联可出现ST2T波低平或倒置。

31312　胸部X线片　肺动脉高压患者胸部X线检查征象有:主肺动脉及肺门动脉扩张,伴外周肺血管稀疏(“截断现象”) 。胸部X线检查对诊断和评价肺动脉高压的价值不如心电图,但可以发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形,因为后者可出现肺血增多。

31313　超声心动图　超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创性检查方法,在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时,肺动脉收缩压( sPAP)等于右室收缩压(RVSP) 。可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房压差来估测RVSP。目前国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为≥40 mm Hg。

31314　右心导管检查　右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准,也是诊断和评价肺动脉高压必不可少的检查手段。应该积极开展标准的右心导管检查。一般认为,以下指标是右心导管检查所必须获得的参数: (1)心率和体循环血压; ( 2)上下腔静脉压力和血氧饱和度; (3)右心房及右心室收缩压、舒张压、平均压和血氧饱和度; (4)肺动脉收缩压、舒张压、平均压和血氧饱和度;(5)心排血量和心指数; (6)全肺血管阻力; (7)小肺动脉阻力; (8)体循环阻力; ( 9)肺毛细血管嵌顿压。临床诊断肺动脉高压时,肺毛细血管楔压必须< 15 mm Hg。为了完成肺毛细血管嵌顿压的测量,目前推荐使用带有球囊的漂浮导管来完成右心导管检查。

31315　肺功能评价　所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查,了解患者有无各种通气障碍。

31316　睡眠监测　约有15%阻塞性睡眠障碍的患者会合并肺动脉高压,因此应该对肺动脉高压患者常规进行睡眠监测。

31317　胸部CT　主要目的是了解有无肺间质病变及其程度,肺及胸腔有无占位,肺动脉内有无占位,血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。一般对于肺动脉高压患者,需要完成CT肺动脉造影,这样大多数慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可以获得明确诊断而避免肺动脉造影。

31318　肺动脉造影　指征: (1)临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压而无创检查不能提供充分证据。(2)临床考虑为中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征,术前须完成肺动脉造影以指导手术。(3)临床诊断患者为肺血管炎,需要了解患者肺血管受累程度。

314　功能评价

31411　6分钟步行试验　6分钟步行试验是评价肺动脉高压患者活动耐量状态最重要的检查方法。此外, 6分钟步行试验也是评价治疗是否有效的关键方法。具体试验操作方法请参考文献。

31412　WHO肺动脉高压功能评级　世界卫生组织强调,对于肺动脉高压患者的右心功能评价,采用评价标准实际类似于纽约心功能评级标准,但描述性的语言略有不同,见表1。经研究,患者首次入院治疗时的心功能评级与预后密切相关。

表1　世界卫生组织肺动脉高压功能分级

分级    描　　述

Ⅰ    体力活动不受限,日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑朦

Ⅱ    体力活动轻度受限,休息时无不适,但日常体力活动会出现气短、乏力、

胸痛或近乎晕厥

Ⅲ    体力活动明显受限,休息时无不适,但轻微日常活动即导致气短、乏力、

胸痛或近乎晕厥

Ⅳ    不能做任何体力活动,有右心衰竭的征象,休息时可有气短和(或)乏力,任

何体力活动都可加重症状

4　治疗

鉴于肺动脉高压患者治疗方法的复杂性,强烈建议肺动脉高压患者到专科医疗机构接受治疗。

411　基本治疗　主要是针对基础疾病和相关危险因素进行治疗,例如给低氧血症的患者吸氧,对阻塞性睡眠呼吸障碍的患者给予持续正压通气(CPAP)和吸氧治疗等。

412　肺动脉高压的传统治疗　传统治疗主要包括华法林抗凝、吸氧、利尿剂和地高辛等。主要是针对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成。

41211　氧疗　第一大类肺动脉高压患者(先天性心脏病相关肺动脉高压除外)吸氧治疗的指征是:血氧饱和度低于0.91;其他类型肺动脉高压患者,包括先天性心内分流畸形相关肺动脉高压则无此限制,均可从氧疗中获益。

41212　地高辛　心排血量低于4 L /min,或者心脏指数低于2.5 L / (min·m2 )是应用地高辛的绝对指征;另外,右心室明显扩张,基础心率大于100 /min,合并心室率偏快的房颤等均是应用地高辛的指征。

41213　利尿剂　对于合并右心功能不全的肺动脉高压患者,初始治疗应给予利尿剂,但是应该注意肺动脉高压患者有低钾倾向,补钾应积极且需密切监测血钾,使血钾水平不低于410 mmol/L。

41214　华法林　为了对抗肺动脉原位血栓形成,一般使国际标准化比值( INR)控制在115～210即可。如患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,则抗凝强度要达210 ～310。

41215　多巴胺　是重度右心衰竭(心功能Ⅳ级)和急性右心衰竭患者首选的正性肌力药物,一般起始剂量为3 ～5μg/ ( kg·min) ,可逐渐加量到10～15μg/ ( kg·min)甚至更高。

413　肺动脉血管扩张剂　目前临床上应用的血管扩张剂有钙离子拮抗剂、前列环素及其结构类似物、内皮素受体拮抗剂及5型磷酸二酯酶抑制剂等。

41311　钙离子拮抗剂　只有急性血管扩张药物试验结果阳性的患者才能应用钙离子拮抗剂治疗。由于仅有不到10%的肺动脉高压患者对钙离子拮抗剂敏感,因此强烈建议对没有进行急性血管扩张药物试验的患者或者急性血管扩张药物试验结果阴性的患者禁忌应用钙离子拮抗剂。

对急性血管扩张药物试验结果阳性的患者应根据心率情况选择钙离子拮抗剂,基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类,但是不宜选用氨氯地平,推荐使用非洛地平的理由是其心脏选择性非常小,因而负性肌力作用非常微弱。基础心率较快的患者则选择地尔硫艹卓 。开始应用从小剂量开始,在体循环血压没有明显变化的情况下,逐渐递增剂量,争取数周内增加到最大耐受剂量,然后维持应用。应用1年还应再次进行急性血管扩张药物试验,重新评价患者是否持敏感,只有长期敏感者才能继续应用。

41312　前列环素类药物　目前在我国只有吸入性伊洛前列素(德国先灵公司的万他维)上市。该药可选择性作用于肺血管,其化学性质较依前列醇明显稳定。国内已经有不同类型肺动脉高压患者在使用吸入性伊洛前列素,疗程长短不一。国内经验表明,对于大部分肺动脉高压患者,该药可以较明显快速降低肺血管阻力,升高心排血量。该药半衰期为20～25 min,起效迅速,但作用时间较短。因此也建议,每天吸入治疗次数为6～9次。每次吸入的剂量应该因人而异,具体需要急性血管扩张药物试验来评价。根据目前国内的经验,每次吸入剂量至少在5～20 μg,国内已经有每次5～10μg,每日6次吸入而心功能明显改善的患者。长期应用该药,可降低肺动脉压力和肺血管阻力,提高运动耐量,改善生活质量。需要强调,应用该药吸入治疗的肺动脉高压患者需要接受雾化器使用培训,以避免不正当应用而浪费药品,并确保达到最佳疗效。

41313　内皮素受体拮抗剂　内皮素受体拮抗剂目前在国外已经有双重内皮素受体拮抗剂波生坦和选择性内皮素A受体拮抗剂塞塔生坦上市。我国目前仅有波生坦(爱可泰隆公司的全可利)上市,多项临床试验结果都证实了该药可改善肺动脉高压患者的临床证状和血流动力学指标,提高运动耐量,改善生活质量和存活率,推迟到达临床恶化的时间。其在我国注册适应证有特发性肺动脉高压以及硬皮病相关肺动脉高压。目前推荐用法是初始剂量62.5 mg,每日2次, 4周后改为125.0 mg,每日2次维持治疗。按照欧洲和美国推荐的治疗指南,波生坦是治疗心功能Ⅲ级肺动脉高压首选药物。需要注意,由于其具有潜在的肝脏酶学指标升高的危险,建议治疗期间,至少每个月1次监测肝功能。如转氨酶增高小于等于正常值高限3倍,可以继续用药观察; 3～5倍之间,可以减半剂量继续使用或暂停用药,每2周监测1次肝功能,待转氨酶恢复正常后再次使用; 5～8倍之间,暂停用药,每2 周监测1 次肝功能,待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药;达8倍以上时,需要停止使用,不再考虑重新用药。转氨酶恢复正常后再次使用波生坦,大多数患者肝功能会保持正常。国内已有患者在使用波生坦治疗,初步显示疗效明显,安全性好。

41314　5型磷酸二酯酶抑制剂　目前国外只有西地那非上市,商品名为“REVATIO”。我国目前没有批准西地那非治疗肺动脉高压的适应证,也没有治疗肺动脉高压的专用剂型,在此不予推荐。需要注意,国内已经有很多患者自行使用,但是剂量与方法较为混乱,应该按照国外推荐初始剂量20 mg,每日3次口服来规范治疗。

至于联合治疗,目前没有足够证据,尤其在我国。充分使用上述内科治疗之后,患者仍无明显好转,即可推荐患者进行房间隔造口术和肺移植术。北京安贞医院已经有肺移植治疗肺动脉高压的报道,建议有条件的单位严格掌握手术指征,积极开展此两项技术治疗晚期肺动脉高压患者。本文在此不做赘述。至于基因治疗,虽然西方有成功个案,但距离临床推广使用尚远。正确诊断和治疗肺动脉高压,在我国目前还有困难,但是相信随着我们专科医师技术培训的推广,必将迎来可喜的局面。